의  뢰  서

□성인 □아동·청소년

대상자	성 명		성별	□남 □여		생년월일
	진단명		장애등록 여부			□유( ____________장애____급) □무
	전화번호		주 소
	의료보장	□건강보험 □보호1종 □보호2종 □기타( )
	병원치료	□유(병원명/주치의/진단명/복용약물) □중단 □무 ( )
	주 거	□영구임대 □월세/전세( ) □자가 □무의탁거주
보호자	성 명		대상자와의 관계
	연락처		주 소
동의여부	*대상자를 의뢰하는 경우, 반드시 대상자(또는 보호자)에게 서비스에 대한 동의를 받으셔야 합니다.
	대상자	□동의 □비동의	보호자		□동의 □비동의
의뢰 사유	□ 정신질환 진단ㆍ의심 : □조현병 □양극성장애(조울증) □우울증 □알코올사용장애 □ 아동기질환 : □품행문제(ADHD 등) □정서문제(우울, 불안 등) □정신질환(조현병, 양극성장애 등) □ 자살위험성 : □과거 자살시도력 있음 □자살계획 있음 □자살생각 있음 □ 기타( )
	*대상자의 증상, 행동, 태도, 모습, 상태 등을 적어주세요.

발신처	의뢰 기관명		담당자
	의뢰일	20 년 월 일	연락처	Tel : Fax :
수신처	경주시정신건강복지센터		연락처	Tel: 054)777-1577 Fax: 054)777-1571 e-mail : gjmind@hanmail.net 홈페이지 : www.gjmind.or.kr